צילום המחשה: shutterstock

תושב האזור (71) אובחן כסובל ממחלה המתבטאת בדמנציה מתקדמת בעטייה הוא חייב בעזרה ובהשגחה 24/7. כשביקשה משפחתו לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי, אותם רכש מחברת "כלל ביטוח", התברר כי היא אינה מכירה במצבו. בכתב תביעה, שהגישה המשפחה לבית משפט השלום בתל אביב, היא דורשת מהחברה תשלום בסך 92.5 אלף שקל.

"האיש אושפז במהלך נובמבר 2015 במרכז הרפואי 'שיבא' לאחר שני אירועי בלבול שנמשכו מספר שעות", מסביר פרקליט המשפחה, עו"ד רפאל אלמוג. "בבדיקה אובחנה ירידה קוגניטיבית, האטה פסיכומוטורית, רעד בגפיים ועוד. מאז האשפוז וככל שחלפו החודשים מצבו הלך והידרדר".

מה קרה לו?

"הוא החל לסבול מאי־יציבות בהליכה, מנפילות חוזרות, כולל רעד בגפיים גם במנוחה, הגבלה בתנועות, הפרעות בזיכרון, קושי בהתמצאות ופגיעה בשיקול הדעת. בנוסף, הוא סבל מהזיות ומשכחה של ביצוע פעולות יומיומיות כמו פתיחת דלת, התלבשות ועוד. בסופו של דבר, לאחר בירור מקיף ובדיקות מומחים, הוא אובחן כסובל ממחלת DLBD המתבטאת בדמנציה מתקדמת, שמחייבת עזרה והשגחה 24/7".

בעקבות המצב פנו בני המשפחה לכלל ביטוח בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי מתוקף פוליסת ביטוח סיעודי, אותה רכש האיש לפני שנים. למרבה הפלא, דחתה החברה את תביעת התגמולים וקבעה כי האיש לא עונה על הגדרות הביטוח למצב סיעודי. "במכתב ששלחה החברה ובו הערכת רופא מטעמה נקבע שלא נמצאה פעולה כלשהי שהאיש אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, וכי הוא אינו עונה על ההגדרה 'תשוש נפש'", מוסיף עו"ד אלמוג.

עו"ד רפאל אלמוג. צילום: אפרת ספקטור

בשל עמדת החברה שלחה אשתו של האיש מכתב ערעור לחברה, בו התרעמה על ההחלטה והבהירה מדוע, לדעתה, זכאי בעלה לתגמולי הביטוח. עם זאת, לא שינה הדבר את עמדת החברה, שהמשיכה לטעון כי האיש אינו זכאי לתגמולים. "החל מחודש מאי 2017 ועד היום הוא עונה להגדרת מקרה ביטוח למצב סיעודי", מסברי עו"ד אלמוג. "ההחלטה שלהם מקוממת ונעשתה בניגוד חריף לחוות דעת של מומחים רפואיים שבדקו אותו.

"כלל ביטוח הפקירה מבוטח שלאורך שנים שילם לה ממיטב כספו כדי שתעמוד לצידו ביום סגריר. כעת, משהגיע היום הזה, היא נטשה אותו וכפתה עליו להיאבק בה במישור המשפטי".

מ"כלל ביטוח" לא נמסרה תגובה עד למועד סגירת הגיליון.